Manuel assurances

Quel est le fonctionnement d’une mutuelle santé d’entreprise ?

fonctionnement mutuelle sante entreprise
fonctionnement mutuelle sante entreprise

À compter du 1er janvier 2016, tous les employeurs doivent proposer une mutuelle santé collective à l’ensemble de leurs salariés. L’assurance maladie ne garantit pas le remboursement de la totalité des frais de santé des assurés. La mutuelle santé d’entreprise ou complémentaire santé intervient comme complément de l’assurance maladie. Elle vise à diminuer le reste à charge de l’assuré en matière de santé.

Une mutuelle de santé d’entreprise

La mutuelle santé d’entreprise a le même fonctionnement qu’une complémentaire santé classique : elle assure la couverture des besoins de santé des salariés et de leurs familles via le remboursement du reliquat des dépenses de santé couvertes par la Sécurité sociale. L’employeur doit financer au moins la moitié de la cotisation totale. Un employeur peut prévoir des garanties distinctes selon le statut de ses salariés. Il faut savoir qu’un contrat de mutuelle de santé d’entreprise doit prendre en charge au moins le socle des garanties minimales, dénommé panier de soins. Celui-ci doit couvrir le ticket modérateur, soit la partie des dépenses de santé restant à la charge du patient après le paiement de l’assurance maladie et le forfait journalier hospitalier en illimité.

Les garanties de base d’une mutuelle santé d’entreprise

Une mutuelle santé d’entreprise doit assurer le remboursement du ticket modérateur intégral, sauf exception. Il s’agit de l’intégralité du reste à charge du patient sur les soins médicaux et les consultations remboursées en partie par l’assurance maladie. Le ticket modérateur concerne également les soins optiques, dentaires et auditifs de base sans oublier le forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation. Si le salarié est déjà couvert par une mutuelle santé entreprise de son conjoint ou par toute autre garantie, il peut ne pas adhérer au contrat collectif de son entreprise.

Les dérogations des ayants droit des salariés à la mutuelle santé d’entreprise

La couverture des ayants droit, tels que les enfants du salarié ou son conjoint, peut être prévue dans le système de mutuelle de santé d’entreprise. Il faut noter qu’elle n’est pas obligatoire. Si l’employeur souscrit à une mutuelle d’entreprise assurant la famille et que les conjoints sont tous deux employés de l’entreprise, il est possible de ne payer qu’une seule cotisation.

La résiliation de la mutuelle santé d’entreprise par le salarié

Le salarié peut résilier son contrat de mutuelle santé d’entreprise dans certains cas. La fin du contrat de travail par démission, licenciement ou fin de CDD. Il peut aussi partir à l’étranger ou être affilié à une mutuelle santé obligatoire de son conjoint si celle-ci est plus ancienne que la mutuelle du salarié. À ce sujet, la résiliation de la mutuelle santé d’entreprise doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 3 mois à compter du changement de situation. Un justificatif doit être fourni, surtout en cas d’affiliation à une autre complémentaire santé obligatoire.

Face aux aléas de la vie, la mutuelle de santé d’une entreprise facilite le quotidien des salariés. Les dépenses de santé pouvant être élevées, minimiser le reste à charge permet de mieux faire face aux autres obligations financières du ménage.

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